…. SİGORTA A.Ş.
                                                                                                                                       İSTANBUL




          …………….. Adına kayıtlı…………………..  Sigorta A.Ş tarafından ZMSS poliçesi düzenlenmiş olan  34 ……………….  Plaka sayılı  Araç  ………………………… mevkinde , adıma kayıtlı 34 …………….  plaka sayılı araca çarpması sonucu maddi  hasarlı  kazaya sebebiyet vermiştir.Tarafınızdan trafik poliçesi düzenlenmiş olan  ………………… plakalı araç kazada %100 kusurludur.  Aracımın bakım ve onarımı sigorta şirketiniz  tarafından giderilmiştir. Ancak değer  kaybına ilişkin ödeme yapılmamıştır. Bu kazada 34 ……………..  plakalı araç tam kusurlu  bulunmuştur.
             Fazlaya ilişkin dava ve talep haklarımız saklı kalmak kaydıyla; aracımda meydana gelen ………………… Tutarındaki  değer kaybının aşağıdaki  hesap numarama gönderilmesini ve mağduriyetimin giderilmesini saygılarımla arz ve talep ederim. ……………. (tarih) 
                                                                             ADI SOYADI
TC  NO:……………………
GSM                       :
Adres                      :
Hesap bilgileri        :
Hesap Sahibi           :

Sigorta Tahkim Formu İndir

Yabancı Uyruklu Sağlık Sigortası indir

Kaza Tespit Tutanağı indir

Axa Sigorta Tazminat Formu
Türkiye Sigorta Tazminat Formu